[인터뷰] 정형선 교수(연세대학교 보건행정학과) “건강보험 보장성 강화가 실손보험 문제 해결의 키” ①

□ 방송일시 : 2017년 6월 27일(화요일)
□ 출연자 : 정형선 교수(연세대학교 보건행정학과)

“건강보험 보장성 강화가 실손보험 문제 해결의 키”

[윤준호] 정부가 건강보험과 민간의료보험 정책을 연계해서 실손보험료 인하를 유도하겠다는 방침을 밝혔습니다. 건강보험의 보장성을 확대하고 이렇게 해서 민간 보험 회사들이 얻는 반사이익을 실손보험료 인하로 이어지도록 하겠다는 것인데요. 보험업계는 이에 반발하고 있고 과잉진료와 비급여 항목에 대한 개선책 그리고 건강보험 재정 부담에 대한 대책이 필요하다는 지적도 나옵니다. 건강보험정책심의위원회 부위원장인 연세대 보건행정학과 정형선 교수와 이야기 나눠보겠습니다. 정형선 교수님, 안녕하십니까?

[정형선] 네, 안녕하십니까?

[윤준호] 정부가 실손보험료를 인하겠다고 했습니다. 그 배경이 있습니까?

[정형선] 건강보험에서는 그동안 정권을 초월해서 보장성을 강화하는, 즉 보험 급여를 해 주는 항목들도 넓혀가는 그런 작업을 해 왔는데요. 결국은 그렇게 하다 보니까 실손보험, 민영보험에서 비급여 항목에 대해서 급여를 해 주는 건데 이 부분들의 급여할 내용들이 줄어들었으니까 그만큼 보험료를 내릴 요인이 있지 않느냐고 하면서 따라서 그걸 내리도록 하는 것이 기본적인 내용입니다.

[윤준호] 정부는 그 금액이 얼마나 되는 걸로 보고 있습니까?

[정형선] 그건 주장마다 다른데요. 일단 기본적으로 최근에 연구된 발표에 의하면 한 1조 5천억 정도라는 계산이 나온 적이 있습니다.

[윤준호] 그러니까 그 돈만큼 내리라는 거죠?

[정형선] 그렇죠.

[윤준호] 2년 전인가요? 보험료를 시장 자율에 맡기기로 정부 정책을 그렇게 하지 않았습니까?

[정형선] 네. 당시에는 아무래도 박근혜 정부는 좀 민간 자율을 강조하고 시장 개입을 줄이겠다고 하는 정책이었기 때문에 그런 차원에서 나왔던 것이죠.

[윤준호] 내년에 완전히 폐지될 예정이었던 실손보험률 조정 폭 규제 방침 아니었습니까? 이걸 부활시킨다는 것도 이번 정부의 방침이죠?

[정형선] 네, 그런 걸로 알고 있는데요. 지금 조정 폭이라는 게 쉽게 얘기하면 보험료 인상 한도를 두는 건데 현재는 그게 35%로 돼 있어요. 35% 이상은 올릴 수 없다고 돼 있는데 이 조정 폭을 올 하반기부터는 25%로 제한한다는 방침인 걸로 알고 있습니다.

[윤준호] 그러니까 건강보험의 보장성을 강화하는, 즉 그러니까 비급여 항목을 급여 항목으로 바꿔서 실손보험금을 많이 지급해 주면 그만큼 민영 보험사들의 이익으로 돌아간다는 논리인데요. 건강보험에서 보장성 강화 항목이 늘면 그만큼 보험사들이 반사이익을 보는 건 맞습니까?

[정형선] 어느 정도는 분명히 보죠. 왜냐하면 당장 지급하기로 된 것을 안 해도 되니까요. 예를 들어서 비급여로 돼 있는데 급여로 전환됐다고 하면 만약에 충격파 치료를 받았을 때 실손보험에서 대줬어야 하는데 이 부분은 건강보험에서 하니까요. 다만 실손보험사들은 그게 좀 억울하다고 보는 게, 건강보험에서 급여를 해 준다고 해서 그만큼 기존 실손보험을, 아까 말씀한 대로 예를 들어서 1조 5천억이라고 하는 것이 확 줄어든다기보다는 실제 현장은 환자와 의사 사이에서 비급여 항목들이 새로 창출되고 있기 때문에 실손보험사가 지불하는 금액 자체는 그만큼 제로성 게임하듯이 주는 것은 아니다, 전부 우리가 이익 본 걸로 해서 그대로 보험료를 내리게 되면 문제가 있다고 하는 것이 그들의 주장입니다.

[윤준호] 그러니까 의료계 현장에서 일부가 비급여 항목에서 급여 항목으로 보장성이 강화되는 측면이 있다고 해도 다른 한쪽에서는 새로운 비급여 항목이 계속 창출되고 있다고 하는 거죠?

[정형선] 네, 그 부분들이 쟁점이 되는 거죠.

[윤준호] 그리고 또 보험 업계가 이런 주장을 합니다. 실손보험을 팔아봤지만 평균 손해율이 120 내지 130%이다. 그러니까 다시 말해서 20 내지 30% 계속 손해 보면서 팔고 있다는 얘기 아닙니까? 그런데 업계가 발표하는 손해율을 신뢰할 수 있느냐 하는 여부도 있지만 업계가 민간보험업계가 종신보험이나 CI보험같이 이익이 많이 나는 보험을 파는 데 소비자들이 선호하는 실손보험을 끼워 팔기 위해서 손해가 나는 걸 감수하고도 가고 있다는 얘기도 있습니다. 어떻게 보세요?

[정형선] 양쪽의 주장이 다른데요. 손해율이라고 하는 개념 자체가 분모, 분자에다가 뭘 넣느냐에 따라서 다른데요. 실손보험 회사들은 손해율이 많이 나는 걸로 주장하고 있고 반대쪽에서의 생각은 손해율이라고 하는 게 기본적으로 분모, 분자에, 지금 설명이 좀 어렵습니다마는, 자기들 유리하게 만들었다, 그런데 실제로 보면 제가 보기에 가장 큰 잘못은 실손 보험사들이 조금 전에 말씀하신 대로 종신보험이라든지 CI보험에다가 맡겨서 일단 팔고 보자니까 보험 상품을 파는 입장에서는 파는 거 자체가 업적이니까 나중에 손해가 많이 날 그런 항목들을 팔고 나서는 나중에 손해율이 높다고 해서 다시 보험료를 올리는 식으로 해서, 지금 근본적인 원인이 실손 민영보험사들에게 있고 그 원인 제공을 한 거죠. 그런데 한쪽에서는 그 결과를 가지고 결국은 환자들과 의사들 사이에서 자꾸 비급여가 창출되고 비용이 늘어나는 거를 논쟁하고 있는 겁니다. 그러니까 양쪽 주장들이 일단은 할 말은 있는 거죠.

[윤준호] 그러면 양쪽 주장에 대해서 한번 짚고 가볼게요. 먼저 민간보험사들이 손해율이 높다고 하는 부분에 대해서 정부는 그러면 손해율 산정 방식을 표준화하겠다, 즉 실태 조사를 통해서 어떤어떤 항목은 분모로 가져가고 어떤어떤 항목은 분자로 가져가겠다, 그래서 이걸 통계화하겠다고 하는데, 이게 정확하게 파악될 수 있겠습니까?

[정형선] 사실은 그 부분은 비단 실손보험만의 관계뿐만 아니라 건강보험 쪽에서 볼 때도 계속되는 과제입니다. 비급여가 늘어난다고 하는 것은 국민들의 부담이기 때문에 건강보험에서는 비급여를 줄여왔죠. 줄이려면 비급여가 급여로 들어와야 되는데 이것이 비급여의 내용들이 뭐가 있는지 그리고 상당히 표준화가 돼서 코드화가 될 수 있어야 하는데 이 부분이 쉽지 않습니다. 왜냐하면 많은 진료 행위들이 항목도 천차만별이고 치료 방법도 굉장히 다양하기 때문에 이걸 표준화하는 일이 상당히 쉽지 않아서 이 부분들이 과제로 돼 있습니다. 최근에 이 부분들을 조사해서 발표하고 공표하는 그런 작업들이 보건복지부와 건강보험심사평가원 등의 작업으로 진행되고 있습니다.

[윤준호] 쉽게 말하면 이런 거네요. 정부가 그런 부분을 통계화하고 표준화하고 싶어도 들어가는 여러 항목이 또한 의료 기관과 연결이 되기 때문에 의료 기관에서 협조하지 않으면 안 된다는 것 아닙니까?

[정형선] 맞습니다.

[윤준호] 그런데 의료 기관이 지금까지 항상 보면 그건 개인 정보라고 하면서 의료 행위에 대한 구체적인 내용을 안 밝히잖아요. 비급여 항목이 계속 증가하는 부분, 이것이 결국 과잉 진료라는 이야기 아닙니까?

[정형선] 그런 측면이 분명히 있습니다. 말씀드린 대로 지금 현재 우리가 건강보험에서는 한 7천여 개의 항목들이 있어요. 거기에는 코드가 부여돼 있고 금액이 정해져 있고 거기에 따라서 일부를 본인이 내고 하는 그런 것들이 있는데요. 이 비급여라고 하는 것은 그야말로 건강보험측에서 지불하지 않으니까 정해져 있지 않은데 그걸 일본처럼 아예 미리 제한해 놓은 데가 있는가 하면 우리나라는 그것을 허용해 주는 상황에 있어요. 그러다 보니까, 지금 비공식적이어서 정확한 수치는 없지만 한 1만 7천개 정도 항목이 있다고 돼 있죠. 이 부분들을 표준화한다는 것이 말처럼 쉬운 일은 아닙니다. 말씀하신 대로 의료 제공자들이 다양한 형태로 가고 있는데 금액을 그대로 밝히려고 하지 않는 경향도 있어서 상당히 어려움을 겪고 있습니다. 그럼에도 불구하고 지금 가격을 공개하는 것이 법제화돼 있기 때문에 계속 확대해 나가고 있는 과정에 있는 것이죠.

[윤준호] 그런데 실제적으로 봐도 실손의료보험 가입자들이 비가입자에 비해서 비급여 항목에 대한 그런 치료 행위를 많이 받는 것은 사실 아닙니까? 결국은 그것이 과잉 진료라는 얘기가 되고 있는 거고요.

[정형선] 과잉 진료 측면이 있죠. 아무래도 내가 실손보험에 들었는데 실손보험에서 매달 보험료를 낸다고 하면 내가 혜택을 받고자 하는 심리도 있는 것이고 그러니까 우리가 흔히 병원에 가면 실손보험이 있는지 여부를 먼저 확인하잖아요. 실손보험이 있다고 하면 아무래도 그냥 자기가 전액을 낸다고 하면 의사도 권유하기가 쉽지 않고 환자도 이용하는 데 비용 의식을 했을 것입니다. 나중에 실손보험으로 돌려준다고 하면 해 보자고 하면서 필요하지 않은 것이 실행될 수도 있고요. 그런데 한 측면으로는 필요한 것이었는데 돈이 부담돼서 안 됐던 것을 보험이 되니까 필요한 걸 받는 경우도 없는 것은 아니죠. 그래서 양 측면이 있는데요. 최근에 문제가 되는 것은 이렇게 사전적으로 실손보험이 있다고 해서 의료 공급자들이 그걸 인지하고 권유해서 문제가 많이 되고 있고요. 이것이 비용의 상승과 국민들의 부담 증가 쪽으로 나타나고 있습니다. 이것이 나중에 다시 결국은 실손보험료의 인상으로 연결되는 현실입니다.

[윤준호] 이 부분을 개선하기 위한 방안이 없을까요?

[정형선] 개선하는 방안이라는 게 사실 일반적으로 국민들이 효도 보험이니 뭐니 해서 정확히 실손보험이 가지고 있는 부패나 한계 부분에 대해서 정확히 인지를 못하시니까 실손보험에 자꾸 가입하고 대상자들도 늘어나고 그렇게 되는 건데요. 사실은 실손보험의 정확한 실상을 알고 그것을 필요해서 가입하는 형태가 되어야 합니다. 이 부분들에 대해서 정확한 홍보가 진행되어야 할 것입니다. 그리고 되도록 건강보험에서 필요한 서비스들에 대해서는 직접 급여 대상으로 해야죠. 그래서 실손보험에 의존하는 부분들이 줄어들고 우리나라는 전 국민이 공공보험인 건강보험에 가입하도록 돼 있기 때문에 공공보험에서 건강보험에 대한 커버를 잘해 준다면 부담들을 국민들이 덜 느끼면서 실손보험에 의존하고 개인적인 부담에 힘들어하는 일들이 줄어들게 되겠죠.

[윤준호] 그런데 과잉 진료를 개선하기 위해서 정부가 비급여 진료비를 투명하게 공개하도록 하겠다는 이야기도 하고 있지 않습니까? 문제는 그 공개 대상이 병원급 이상으로 한정돼 있기 때문에 오히려 의원급에서 비급여 항목에 대한 진료 부분이 더 많은, 즉 도수 치료 얘기가 나오는데요. 문제는 실효성이 떨어진다는 것 아닙니까?

[정형선] 도수 치료라든가 몸이 피곤하다고 가서 영양제를 맞는다든가 하는 이런 부분들이 은근히 비용이 많이 지불됩니다. 이런 부분들이 대개 의원급에서 많이 이루어지죠. 그래서 그 부분들로 확대를 해야 되는 그런 방향이 맞습니다. 그래서 아마 그에 대한 요구가 많기 때문에, 제가 그걸 담당하는 당국자는 아니지만, 병원 쪽이 우선 급하니까 병원 먼저 진행을 하고 의원급도 공개를 하는 쪽으로 확대되지 않을까, 이렇게 예상하고 있습니다.

[윤준호] 네. 어쨌든 국민의료비를 줄이고 그런 민간 부문에 대한 의존보다는 공공보험인 건강보험 쪽에서의 보장성을 늘리는 방향 자체는 동의하는 분들이 많을 거예요.

[정형선] 그렇죠. 그게 가야 할 방향입니다.

[윤준호] 앞으로 이 부분이 어떻게 논의가 진행됐으면 좋겠다는 조언 부탁드리겠습니다.

[정형선] 건강보험에서 매년 흑자가 계속돼서 건강보험에 쌓여 있는 누적 흑자가 20조원이 넘습니다. 상당히 많은 돈이 있죠. 그래서 그 부분들을 잘 활용해서 보장성 강화, 즉 기존에 재정성 부담이 너무 커서 못했던 그런 부분들에 대한 확대, 최근 치과에서도 노인들을 위한 여러 가지 임플란트라든지 노인 틀니 등이 확대됐지 않았습니까? 앞으로 급여가 확대되어야 할 것이 감정비라든지 이런 것들이 상당히 부담인데 이런 부분들이 아까 말한 20조라는 돈이라든지 재원을 필요로 하는 곳이에요. 그래서 그런 쪽의 부담을 건강보험에서 많이 커버해 준다면 자연스럽게 국민들의 실손보험에 대한 의존도도 줄어들고 갈 수 있지 않을까 싶습니다. 건강보험에서의 보장성 강화가 실손보험의 문제를 해결하는 키라고 말씀드릴 수 있을 것 같습니다.

[윤준호] 네, 오늘 말씀 여기까지 듣겠습니다. 감사합니다.

[정형선] 네, 감사합니다.

[윤준호] 지금까지 연세대 보건행정학과의 정형선 교수였습니다.