‘비급여 진료·실손보험’ 개편 초안 공개…본인부담률↑

정부가 도수 치료 등 남용 우려가 제기되는 비중증·비급여 진료 항목에 대해 가격과 진료 기준을 설정하고, 환자 사전 동의를 받게 하는 등 통제 방안을 내놨습니다.

보건복지부는 오늘(9일) 한국프레스센터에서 정책토론회를 열고 이 같은 내용의 비급여·실손보험 개편 방안 초안을 공개했습니다.

서남규 건강보험공단 비급여 관리실장이 발제한 개편안에 따르면, 비급여 진료비는 매년 증가해 2014년 11.2조 원에서 2023년 20.2조 원으로 크게 증가했습니다.

특히 실손보험과 결합한 비중증·비급여 이용이 진료비 증가를 견인했는데, 도수 치료와 체외충격파 시술이 대표적입니다.

정부는 비급여의 과잉 팽창이 의료비 증가시킬 뿐 아니라, 필수의료 분야 인력이 정형외과나 안과 등 비급여 진료 항목이 많은 과목으로 쏠리도록 만든다고 지적했습니다.

이에 따라 가격 등이 시장에 맡겨져 있던 일부 비급여 항목에 대해 ‘관리급여’로 전환하고, 정부가 진료 기준과 가격 등을 설정하기로 했습니다.

특히 관리급여로 전환된 비급여 항목에 대해선 90에서 95%의 높은 본인부담률을 적용할 계획입니다.

적용대상은 진료비와 진료량, 가격 편차가 크고, 이용 증가율이 높은 비급여 항목입니다.

정부는 또 불필요한 병행 진료에 대해선 건강보험 급여를 제한하기로 했습니다.

병행 진료란 건강보험이 적용되는 진료와 비급여 진료를 같이 하는 것으로, 현재도 미용·성형 등 치료 목적 외에 비급여는 병행 진료 시 건강보험 급여가 제공되지 않습니다.

또 비급여인 신의료기술에 대한 재평가를 통해 그 사용 범위를 명확히 하고, 안전성과 유효성이 부족하면 퇴출하는 절차가 마련됩니다.

아울러 비급여 진료 시 의사가 가격과 사유 등을 설명하고 동의를 받도록 할 예정입니다.

오늘 토론회에서는 또 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽도 공개됐습니다.

우선 건강보험이 적용되는 급여 진료의 경우, 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하기로 했습니다.

일반질환자는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하는 반면 중증질환자는 종전과 같이 최저 자기부담률 20%를 적용합니다.

이렇게 되면 일반질환자의 외래 의료비 최종 본인 부담은 현재 6~12%에서 9~36%로 늘어나게 됩니다.

비급여 진료의 경우에는 비중증 보장 한도가 현재 5천만 원에서 천 만원으로 줄고, 자기 부담률은 30에서 50%로 높아집니다.

현행 4세대 실손보험은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조로 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%입니다.

의료개혁특별위원회는 오늘 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련하기로 했습니다.